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カルテNo 5桁
どうなさいましたか（主訴）
気になるところはありますか

どこですか？

いつからですか？

痛みは
痛みの強さは
抜歯などの外科処置を行った事はありますか

その際何か異常はありましたか

症状は
現在治療中のご病気はありますか

何のご病気ですか

服薬は

あると答えた方

ビスフォスホネート系製剤またはランマークを使用していますか
※骨粗鬆症や悪性腫瘍の方は使用している可能性がございます

薬剤名

使用方法は

いつから使用していますか
お薬で副作用はありますか

あると答えた方
アレルギーはお持ちですか

あると答えた方
タバコは吸われますか

吸うと答えた方
妊娠していますか（女性のみ）

妊娠していると答えた方
治療についてのご希望を伺います
備考欄（お悩みの症状やご希望があればご記入ください）